• 緊急のため、保険証を持たずに受診したとき
• 以前加入の保険証で受診したとき

• 「療養費支給申請書（立替払等）」
• 「療養費支給申請書（立替払等）」
• 記入例

• 領収書
• 診療報酬明細書（傷病名の入っているもの）
  • ※(医療機関で発行してもらえないときは、「領収（診療）明細書(病院用)」に医療機関の証明を受けてください。)
• 調剤があった場合は、調剤報酬明細書
  • ※(調剤薬局で発行してもらえないときは、「領収明細書(薬局用)」に調剤薬局の証明を受けてください。)

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 記入例

• 「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」
• 「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」
• 記入例

• 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」
• 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」
• 記入例

• 「施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）」
• 「施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ用）」

• 「同意書（はり・きゅう用）」
• 「同意書（あんま・マッサージ用）」

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 記入例

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 記入例

社会保険労務士法人　ヒューマン・リソース・パートナーズへご提出ください。
送付先住所　
〒540-6319
大阪府大阪市中央区城見1-3-7　IMPビル19階
社会保険労務士法人　ヒューマン・リソース・パートナーズ　AIG担当　宛て

代表：0570-00-7701 自動音声案内「5」
(open from 9:00 to 17:30)

メールアドレス：aig-hrp@si-hrp.com

• 「海外療養費支給申請書ほか必要書類一式」
• 記入例

【必要書類】

• 海外療養費支給申請書
• 調査に関わる同意書
• 海外の病院で発行された「診療内容明細書」とその翻訳文※
• 海外の病院で発行された「領収明細書」とその翻訳文※
• 医療機関等の領収証（原本）
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート、航空券等）の写し
  

※翻訳文には翻訳者の氏名・住所・電話番号を記載

給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。