立て替え払いをしたとき

• 「療養費支給申請書（立替払等）」
• 「療養費支給申請書（立替払等）」
• 記入例

【添付書類】

• 領収書
• 診療報酬明細書（傷病名の入っているもの）
  ※（医療機関で発行してもらえないときは、「領収（診療）明細書（病院用）」に医療機関の証明を受けてください。）
• 調剤があった場合は、調剤報酬明細書
  ※（調剤薬局で発行してもらえないときは、「領収明細書（薬局用）」に調剤薬局の証明を受けてください。）

申請は受診者ごと、診療月ごと、医療機関と薬局別ごとに行ってください。
領収書と一緒に発行される診療明細書、調剤明細書での申請は不可

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 記入例

【添付書類】
領収書、保険医の証明書
靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）

• 【令和6年9月30日までの施術】
• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• 記入例

• 【令和6年10月1日以降の施術】
• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• 療養費支給申請書（はり・きゅう用）
• 記入例

• 【令和6年9月30日までの施術】
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
• 記入例

• 【令和6年10月1日以降の施術】
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
• 記入例

• 「施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）」
• 「施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ用）」

• 「同意書（はり・きゅう用）」

• 【令和6年9月30日までの施術】
• 「同意書（あんま・マッサージ用）」

• 【令和6年10月1日以降の施術】
• 「同意書（あんま・マッサージ用）」

【添付書類】
治療内容の書いてある領収書、保険医の施術同意書

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 記入例（治療用眼鏡）

【添付書類】
領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果

【更新条件】
5歳未満…更新前の治療用眼鏡等の装着期間が1年以上あること
5歳以上…更新前の治療用眼鏡等の装着期間が2年以上あること

• ※医師の作成指示書等に記載されている装着日時点での年齢を更新条件の年齢とします。

• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 「療養費支給申請書（治療用装具）」
• 記入例（弾性着衣）

【添付書類】
領収書、保険医の装着指示書

社会保険労務士法人　ヒューマン・リソース・パートナーズへご提出ください。

被保険者等記号・番号に代えて個人番号で申請する場合、個人番号確認、身元確認のため別途書類を提出いただく必要があります。個人番号に係る必要提出書類の詳細はこちらを参照ください。

• 「海外療養費支給申請書ほか必要書類一式」
• 記入例

【添付書類】

• 海外療養費支給申請書
• 調査に関わる同意書
• 海外の病院で発行された「診療内容明細書」とその翻訳文※
• 海外の病院で発行された「領収明細書」とその翻訳文※
• 医療機関等の領収証（原本）
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート、航空券等）の写し

※翻訳文には翻訳者の氏名・住所・電話番号を記載

給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

被保険者等記号・番号に代えて個人番号で申請する場合、個人番号確認、身元確認のため別途書類を提出いただく必要があります。個人番号に係る必要提出書類の詳細はこちらを参照ください。

【当健康保険組合の承認】
「移送承認申請書・移送届」
※医師の証明を受けて提出し、事前に当組合の承認を受けてください。

【移送費の請求】

• 「移送費支給申請書」
• 「移送費支給申請書」
• 記入例

【添付書類】

• 領収書

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。

• 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
• 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
• 緊急その他やむを得ないこと

また、原則として事前（やむを得ないときは事後）に当組合の承認が必要です。

被保険者等記号・番号に代えて個人番号で申請する場合、個人番号確認、身元確認のため別途書類を提出いただく必要があります。個人番号に係る必要提出書類の詳細はこちらを参照ください。