最終更新日：2024年04月12日

申請書一覧

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保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式

保険証・適用に関する書式

書式	記入例
「被扶養者(異動)届」「被扶養者(異動)届」	記入例（扶養開始）記入例（扶養終了）
「扶養認定対象者状況届」「扶養認定対象者状況届」	記入例
「失業給付受給状況確認書」
「健康保険被保険者証・高齢受給者証滅失（めっしつ）・毀損（きそん）・再交付申請書」「健康保険被保険者証・高齢受給者証滅失（めっしつ）・毀損（きそん）・再交付申請書」	記入例
「健康保険被保険者氏名変更（訂正）届」「健康保険被保険者氏名変更（訂正）届」	記入例
【在職者の家族（被扶養者）】「住所変更届（被扶養者）」「住所変更届（被扶養者）」【任意継続被保険者とその被扶養者】「住所変更届（任意継続）」「住所変更届（任意継続）」	記入例（被扶養者）記入例（任意継続）
「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」	記入例
「介護保険適用除外等該当・非該当届」「介護保険適用除外等該当・非該当届」	記入例（被保険者用）記入例（被扶養者用）

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「療養費支給申請書（立替払等）」「療養費支給申請書（立替払等）」	記入例
「療養費支給申請書（治療用装具）」「療養費支給申請書（治療用装具）」	記入例
「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」	記入例
「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」	記入例
「施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）」
「施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ用）」
「同意書（はり・きゅう用）」
「同意書（あんま・マッサージ用）」
「海外療養費支給申請書ほか必要書類一式」	記入例
「傷病手当金請求書（AIG）」「傷病手当金請求書（AIG）」 ※対象事業所　<AIG損保・AHA・AIGT・ABP・AJH・TEC・AIGH・APC>	記入例
※＜直接支払制度＞利用される方「出産育児一時金差額・付加金請求書」「出産育児一時金差額・付加金請求書」	記入例
※＜直接支払制度＞利用しない方「出産育児一時金・付加金請求書」「出産育児一時金・付加金請求書」	記入例
「出産手当金申請書」「出産手当金申請書」	記入例
※被保険者本人が亡くなったとき「埋葬料（費）請求書」「埋葬料（費）請求書」	記入例
※被扶養者が亡くなったとき「埋葬料（費）請求書」「埋葬料（費）請求書」	記入例
「限度額適用認定証交付申請書」「限度額適用認定証交付申請書」	記入例
「移送費支給申請書」「移送費支給申請書」	記入例

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