申請書一覧

給付・請求に関する書式

給付・請求に関する書式	申請書	記入例	送付先・お問合せ先
立替払いをしたとき	療養費支給申請書（立替払等）療養費支給申請書（立替払等）	記入例	【在職者】社会保険労務士法人　ヒューマン・リソース・パートナーズ【任意継続被保険者】 AIG健康保険組合詳細はこちらをご確認ください。
	療養費支給申請書（治療用装具）療養費支給申請書（治療用装具）	記入例（治療用装具）記入例（治療用眼鏡）記入例（弾性着衣）
	【令和6年9月30日までの施術】療養費支給申請書（はり・きゅう用）療養費支給申請書（はり・きゅう用）【令和6年10月1日以降の施術】療養費支給申請書（はり・きゅう用）療養費支給申請書（はり・きゅう用）施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）同意書（はり・きゅう用）	【令和6年9月30日までの施術】記入例【令和6年10月1日以降の施術】記入例
	【令和6年9月30日までの施術】療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）【令和6年10月1日以降の施術】療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）「施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ用）」【令和6年9月30日までの施術】同意書（あんま・マッサージ用）【令和6年10月1日以降の施術】同意書（あんま・マッサージ用）	【令和6年9月30日までの施術】記入例【令和6年10月1日以降の施術】記入例
海外の医療機関にかかったとき	「海外療養費支給申請書ほか必要書類一式」	記入例
病気やけがで仕事を休んだとき	「傷病手当金申請書」「傷病手当金申請書」	記入例
出産したとき	※＜直接支払制度＞利用される方「出産育児一時金差額・付加金申請書」「出産育児一時金差額・付加金申請書」	記入例
出産したとき	※＜直接支払制度＞利用しない方「出産育児一時金・付加金申請書」「出産育児一時金・付加金申請書」	記入例
出産で仕事を休んだとき	「出産手当金申請書」「出産手当金申請書」	記入例
死亡したとき	※被保険者本人が亡くなったとき「埋葬料（費）請求書」「埋葬料（費）請求書」	記入例
死亡したとき	※被扶養者が亡くなったとき「埋葬料（費）請求書」「埋葬料（費）請求書」	記入例
入転院をするのに歩けないとき	「移送費支給申請書」「移送費支給申請書」	記入例

資格・適用に関する書式

資格・適用に関する書式	申請書	記入例	送付先・お問合せ先
資格確認書・高齢受給者証を紛失したとき	資格確認書等　滅失届資格確認書等　滅失届	記入例	【在職者】社会保険労務士法人　ヒューマン・リソース・パートナーズ【任意継続被保険者】 AIG健康保険組合詳細はこちらをご確認ください。
扶養家族が増えたとき	被扶養者(異動)届被扶養者(異動)届扶養認定対象者状況届扶養認定対象者状況届健康保険扶養認定提出書類一覧表	被扶養者（異動）届記入例扶養認定対象者状況届記入例
家族が扶養をはずれるとき	被扶養者（異動）届被扶養者（異動）届	被扶養者（異動）届記入例
氏名が変わったとき	【被保険者】健康保険被保険者氏名変更（訂正）届健康保険被保険者氏名変更（訂正）届【被扶養者】被扶養者（異動）届被扶養者（異動）届	氏名変更（訂正）届記入例被扶養者（異動）届記入例
資格確認書、資格情報のお知らせの交付・再交付をしたいとき	資格確認書（再）交付申請書資格確認書（再）交付申請書	記入例
資格確認書、資格情報のお知らせの交付・再交付をしたいとき	資格情報のお知らせ再交付申請書資格情報のお知らせ再交付申請書	記入例
住所が変わったとき ※在職者の家族（被扶養者）	被扶養者住所変更届被扶養者住所変更届	記入例	AIG健康保険組合
退職後、引き続き当組合に加入したいとき	健康保険任意継続被保険者資格取得申請書健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
退職後、引き続き当組合に加入したいとき	※引き続き家族を扶養する場合は、下記書類もご提出ください。被扶養者(異動)届被扶養者(異動)届扶養認定対象者状況届扶養認定対象者状況届健康保険扶養認定提出書類一覧表	被扶養者（異動）届記入例扶養認定対象者状況届記入例
住所が変わったとき ※任意継続加入者	健康保険住所変更届健康保険住所変更届	記入例
任意継続の資格を喪失したいとき	任意継続被保険者資格喪失申出書（再就職用）	－
任意継続の資格を喪失したいとき	任意継続被保険者資格喪失申出書（本人からの申し出用）	－
マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除したいとき	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	－